İlgili Kişi Başvuru Formu

1. İletişim Bilgileriniz

Ad Soyad                                   :

T.C.K.N./ Pasaport Numarası  :

Uyruk                                          :

Telefon                                     :

E-posta                                   :

Adres                                        :

3. Talebiniz (Doldurulması zorunlu alan)

Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte Şirketimize iletmeniz gerekecektir.

Talep

Seçim

Sağlanması Gereken Bilgi/Belge

Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum

☐

(İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir

veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.)

Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

☐

(Veri işleme faaliyetini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.)

Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c))

☐

(Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.)

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç))

☐

(Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.)

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d))

☐

(Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri

İşbu Form ekinde iletiniz.)

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e ))

a)☐

b)☐

(Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve

varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.)

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f))

☐

(Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri

işbu Form ekinde iletiniz.)

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

(Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f))

a)☐

b)☐

(Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve

varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.)

Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)

☐

(Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.)

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım.

Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

☐

(Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya

form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi destekleyen/tevsik eden Kişisel Verileri Koruma Kurulu veya mahkeme kararlarını da iletebilirsiniz.)

Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz

belgeleri aşağıda belirtiniz.

Şirketimiz tarafından başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini belirtiniz.

☐Elden teslim almak istiyorum

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Yazılı başvurularda evrakın tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir. Diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun tarafımıza ulaştığı tarih, başvuru tarihidir.

☐Adresime gönderilmesini istiyorum

☐E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname olması gerekmektedir.)